针对个体病例选择不同的治疗方案是肝癌治疗的重要策略。介入性超声直接杀灭肿瘤，疗效可靠，侵袭性小，操作简便且费用低廉，有着特殊的优势。超声引导经皮无水酒精瘤内注射(PEIT)是目前治疗小肝癌最常用的方法，近年来国内外又相继开发了微波、激光、射频、沸腾生理盐水等高温治疗技术，也有肯定的疗效。
1资料和方法
1.1临床资料
2003年2月～2004年10月在本院就诊的48例肝癌患者，男36例，女12例，平均年龄49.5岁。肝细胞性肝癌(HCC)32例(其中21例为切除后复发性HCC)，胃肠道恶性肿瘤切除后肝转移16例。单发结节者35例，2～3个结节者13例。肝功能Child A级34例，B级8例，C级6例。本组未行手术切除的原因，30例系病灶散在分布或不能耐受手术，另18例患者不愿意接受手术治疗。
应用PEIT共治疗70个结节(包括首次治疗后9个远处复发灶)。经穿刺活检组织学诊断HCC结节48个，转移性肝癌22个。肿瘤直径0.9～3.9cm，平均(2.02±0.42)cm。HCC中12例血清甲胎蛋白(AFP)升高(平均1164.2μg/L)。
1.2治疗方法
使用超声诊断仪(Aloka SSD650)扫查瘤灶，选择穿刺入路。无菌操作下穿刺点局部麻醉后，以3.5MHz线阵穿刺探头做引导，用21GPTC针经皮肝穿刺肿瘤，用10ml注射器抽取无水酒精并迅速连结PTC针在30～60s内匀速注入，随着液体进入瘤内，萤光屏上可见自针尖向四周扩散的高回声团，待高回声团完全覆盖肿瘤并超出瘤缘至少0.5cm时停止注射。部分病例注射时回声改变不明显或见蒸馏水从瘤周小血管溢出，则变换穿刺方向或穿刺点追加注射，直至肿瘤及瘤缘被高回声团覆盖为止。注射完毕后插入针芯，稍停数秒后，将穿刺针尖拔至肿瘤边缘，再停数秒，继续退针至肝包膜1～1.5cm处，荧屏监视无药物返溢后，将穿刺针完全拔出，穿刺点纱布覆盖，腹带加压包扎。嘱患者平卧休息15min即结束治疗。
其基本治疗方案为每个病灶每次注射酒精2～6ml或每次1～3ml，每周2次共4～6次为1疗程。根据肿瘤大小增减注射次数。酒精总量一般为直径1cm肿瘤8～12ml，2cm的肿瘤16～24ml，3cm的肿瘤24～36ml。每例患者接受治疗3～25次，共316次。
1.3 疗效评价
用超声、CT扫描、病理组织活检、血清AFP检查判断肿瘤局部疗效，以疗程结束当日至最后一次随访的实际天数计算生存时间。数据的统计学处理方法采用均数及标准差、单变量资料或等级资料的秩和检验。
2结果
PEIT后70个结节直径平均(1.69±0.52)cm，明显小于治疗前(P＜0.01),其中9个消失(12.85%，PEIT前直径0.9～1.6cm)，36个缩小(51.42%，PEIT前直径1.2～3.3cm)，25个无增大(35.71%，PEIT前直径1.1～3.9cm)。所有治疗后直径缩小或无增大的肿瘤超声检查见回声降低或囊性变，CT扫描呈低密度化、边界清晰，增强扫描动脉期无强化。注射后1～3个月对4个瘤灶作多点穿刺病理组织活检，均未见存活肿瘤细胞，2个结节分别于PEIT后1周和2个月被手术切除，组织学证实完全坏死。12例血清AFP升高者降至平均250.6μg/L，较治疗前有显著性差异(P＜0.01)，其中10例降至50μg/L以下，2例降低＞70%。
PEIT后未见原位复发者。肝内远膈部位复发6例，其中3例(4个结节)再次行PEIT后无复发，1例接受手术切除加术中肝动脉栓塞化疗，2例接受TAE。
本组病例随访至2005年6月1日止，无失访。2例分别于PEIT结束后45、63天死于上消化道出血，其余46例至今生存，最长者572天，1年生存率95.8%(46/48)。
施行治疗时患者均有程度不等的局部烧灼感，注射完毕即明显缓解，无须处理。治疗后8例出现一过性低热，亦自行消退。肝生化检查16例(40%)谷丙转氨酶升高，幅度不超过治疗前的50%，均在一周内恢复至基础值。白蛋白、胆红素、凝血酶原时间等其他指标无明显改变。本组未见其他并发症。
3讨论
目前治疗肝癌最有效的治疗方法仍是手术切除，但由于肝癌发病隐匿进展迅猛，绝大多数患者确诊时已属中晚期，失去手术切除的机会。自1983年日本学者首先开展超声引导经皮肝穿瘤内注射无水酒精(PEIT)治疗小肝癌,取得良好临床效果,此后大量的临床应用证明PEIT已成为治疗肝癌的重要方法之一。能为部分不能手术切除的患者提供有效的治疗手段。
B超普通探头引导肝穿刺注射无水酒精治疗肝癌具有明显的优点，主要有：（1）有效的给药途径。大多数抗肿瘤药物的抗癌活性与其浓度成正比，因此理想的给药途径是将抗肿瘤药物直接作用于肿瘤细胞而使肿瘤以外的正常组织不受或少受抗癌药物影响。本法在超声引导下准确地将无水酒精注入瘤体，瘤体药物浓度极高，致肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，癌细胞变性坏死。癌周血管完全闭塞，继而引起癌组织缺血坏死，纤维形成。由于肿瘤包膜的限制，注入的无水酒精主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小。(2)本法适应范围广、疗效确切、创伤小。已证实无水酒精对肝癌是一种有效的治疗方法，适应于无明显腹水及出血倾向的原发性或转移性肝癌患者的治疗，尤其是年老体弱患者。（3）并发症少。该方法迄今未发现与该治疗相关的严重的并发症，患者仅出现短暂不适，但发生率较低，一般不需特殊处理即可自行缓解；患者治疗后肝功能及血小板、白细胞无明显变化。（4）操作简便、灵活、准确性高。采用B超普通探头引导，每次只需更换套在探头上的消毒手套即可进行肝穿刺，无需对探头进行特殊消毒处理，穿刺角度可随意调整，可多点、多方位进行穿刺注射，由于荧屏能直接显示针尖及针道，故可控制进针深度和角度，无刺入胸腔和大血管之虑。
然而，本法有其局限性，如疗程较长，需反复多次治疗不能一次性根治；对较大直径的肿瘤，无水酒精的弥散范围受到限制等，因此需采用多点、多方向、多平面注射以弥补其不足。
获得较好疗效的关键是对注射治疗成功的正确判断。治疗成功的标志有：(1)随着注射次数增加，穿刺针刺入肿瘤内的抵抗增加和注入酒精时阻力增大；(2)超声图像显示肿瘤边缘高回声环以及周围包绕的低回声晕圈或两者同时存在；(3)较大肿瘤则应显示整个肿瘤变为弥漫性强回声斑片状改变；(4)近期肿瘤缩小或AFP逐渐下降，每个疗程后，休息2～3个月期间，病灶继续缩小；(5)CT显示肿瘤原为低密度改变，注射造影剂后肿瘤无早期增强现象。超声介入治疗是一项新型微创技术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、可重复多次治疗等优点，便于基层医院开展。
总之，B超普通探头引导下肝穿刺肿瘤内无水酒精注射最显著的优点是安全性高，是目前治疗肝癌确实有效、安全、微创的方法。
(编辑:刘辉)
