我科对不能手术且经肝动脉化疗栓塞后碘油存留较少的肝癌患者采用TACE联合超声引导下经皮穿刺微波固化治疗，并与单纯TACE患者的近期疗效进行比较，结果总结报道如下：
1资料与方法
1.1病例选择 60例患者根据中国常见恶性肿瘤诊治规范临床诊断为原发性肝癌，至少已进行过1次TACE治疗，复查CT见碘油沉积不理想，肝功能ChildPugh分级A级或B级，预计生存期＞3个月。随机分为联合治疗组和TACE组。联合治疗组30例患者进行TACE治疗1周后行微波固化治疗，TACE组30例患者仅行TACE治疗。两组患者的临床资料具有可比性。
1.2治疗方法 所有患者进行TACE治疗，治疗方案为5Fu 750～1000mg、DDP40～80mg、MMC 10～20mg或EADM40～60mg加38%超液化碘油5～20ｍl。综合治疗组在TACE治疗1周后进行微波治疗，输出功率0～100W，连续可调，微波频率2450MHz。治疗前应用彩色多普勒超声观察肿瘤及周边栓塞后血流情况，寻找周边血管，确定穿刺部位（左叶选剑突下，右叶选择第7、8、9肋间）。常规消毒铺手术巾后行局部麻醉（对肝包膜多点麻醉），在B超引导下14G套管针经皮穿刺到肿瘤内或周边动脉血管处，拔出引导针芯，放置微波天线。选择辐射功率、时间（功率60～80W，时间15～20min），对直径＜5cm的肿瘤使微波凝固后的强回声完全覆盖肿瘤，＞5cm的肿瘤着重对肿瘤周边血管及碘化油缺损处行微波固化。治疗后拔出微波天线，观察引导套管内有无血液及胆汁溢出。如有则行明胶海绵填塞。TACE及微波治疗后均行保肝治疗。
1.3近期疗效及副反应观察 所有病例治疗前均行血常规、肝肾功、B超、CT等，微波治疗后1～2周复查血常规、肝肾功，1、2、3月复查CT 或B超。根据WHO制定的实体瘤客观疗效评定标准评价近期疗效，组间比较采用χ2检验。
2结果
2.1近期疗效 联合治疗组完全缓解（CR）1例，部分缓解（PR）20例，稳定（NC）7例，进展（PD）2例。有效率（CR+PR）70.0%。完全缓解者为肿瘤直径3.4cm的患者。TACE组CR 0例，PR16例，NC 9例，PD 5例。有效率（CR+PR）为53.3%，两组有效率比较有显著性差异（P<0.05）。
2.2治疗后副反应 TACE治疗后患者出现不同程度的发热、腹痛、恶心呕吐等，部分患者出现白细胞下降、肝功能轻度损害，经给予升白药物及保肝治疗后多可恢复正常或接近正常。微波治疗后部分患者出现发热、腹痛及血清转氨酶轻度升高，无白细胞下降及恶心、呕吐等副反应。
2.3随访 3～15个月随访无1例失访，联合治疗组有1例患者在微波治疗后6个月因上消化道出血死亡，TACE组有2例患者在治疗后3、9个月分别因上消化道出血和肝功能衰竭死亡。其余病例生存。
3讨论
对于不能手术切除的肝癌，TACE近期疗效确切。然而研究表明，单纯的TACE治疗难以完全终止肿瘤血供和杀灭所有癌细胞，部分肿瘤碘油存留欠佳或不存留，较大的肿瘤周边部位栓塞难以彻底，常有癌细胞残留，成为日后复发的根源[3，4]。多次TACE对碘油存留欠佳的肝癌效果有限，并且多次TACE治疗可使肿瘤产生耐药性和肝功能受损，降低患者的免疫力。为进一步杀灭肿瘤细胞，在TACE基础上结合其他治疗方法的综合治疗成为近年研究的热点。
微波凝固治疗是将微波能量通过同轴电缆、微波辐射电极导入肿瘤组织,在电极周围形成辐射场。生物组织中的带电离子(如钾、钠、氯离子)和极性分子(水分子和蛋白质分子等)在微波交变电场中产生离子振动及极化旋转运动。分子、离子运动中的摩擦碰撞即引起生物组织温度的升高,由于肿瘤细胞对温度的敏感度高于正常细胞，当肿瘤组织局部温度迅速升高达有效治疗温度如54℃(1min)或60℃(即刻)以上时肿瘤可完全凝固性坏死。Seki等认为微波只适合治疗直径<2cm的肝癌，可达到原位灭活，而对于>2cm的肿瘤疗效很差。国内何文等[7]研究表明，采用分次多点多部位由深到浅低功率长时间分段凝固，对肿块较大的中晚期肝癌仍有较好的疗效。笔者采用TACE联合微波凝固治疗碘油存留欠佳的原发性肝癌，较单纯TACE治疗取得较好的效果，分析可能与以下因素有关：（1）对碘油存留欠佳的患者，碘油的流失随时间延长而增加，TACE治疗后1周行微波治疗，碘油存留尚较多，可切断肝脏的绝大多数血供，微波治疗时热量不随血流丧失，进一步扩大灭活范围；（2）彩色多普勒检测定位TACE后较大肿瘤周围残存血供，利用微波凝固血管，可使碘油存留改善；（3）TACE后化疗药物可导致患者免疫功能下降，但微波治疗可增加免疫功能。
总之，对于不能手术且TACE后碘油存留欠佳的肝癌患者，联合应用超声引导下经皮穿刺微波固化治疗比单纯TACE治疗可提高近期疗效，并不增加并发症。但对患者远期疗效的影响尚有待进一步观察。
(编辑:刘辉)
