原发性肝癌（以下简称肝癌）的治疗首选手术切除，但鉴于我国尚没有开展广泛肝癌普查，大部分就医患者已到中晚期，只能接受经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）、瘤内无水酒精注射、射频消融和超声聚焦治疗等非手术治疗，疗效都不够理想。

    　放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但应用于肝癌却不多。我国在20世纪60年代曾尝试采用大面积放疗（半肝甚至全肝放疗）治疗肝癌，疗效极差。因此，放疗曾一度被摒弃于肝癌的治疗方法之外。

    　近十年来，放疗新技术——三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）的发展，使肝癌放疗再次受到关注。以下是我们对过去8年应用3D-CRT治疗局部晚期肝癌的临床和基础研究的经验总结。

    　3D-CRT技术上可行

    　肝癌大体肿瘤靶区（GTV），综合了增强CT、MRI和碘油沉积的图像（TACE治疗后的患者），并通过CT和MRI图像融合技术来确定。从临床靶区（CTV）扩大到计划靶区（PTV）外加的距离，根据摆位误差来确定。我们通过对28例肝癌放疗病例的分析，建议从CTV到PTV的外放边界为：头脚方向6.0 mm，前后方向5.7 mm，左右方向5.0 mm.

    　基于大鼠肝脏放疗后肝脏增殖的基础研究，我们确定了放射野设计的基本原则：放射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或受较低剂量的照射。

    　为减少呼吸运动对肝癌放疗的影响，我们采用了主动呼吸控制技术（ABC）。其基本原理是：在患者深吸气后，用机械方法强制患者处于屏气状态，使肝脏处于静止状态，在患者屏气的时间内进行照射，整个过程在计算机控制之下。

    　我们已将ABC应用于28例肝癌患者的放疗。所有患者均配合良好，没有因为不能耐受屏气而中断放疗者。在平静呼吸状态下，患者横膈在头脚方向上运动幅度平均为15 mm.在透视下测量得到一次屏气过程中肝脏上下移动幅度平均为1.3 mm.使用ABC放疗时，肝脏位置在一次放疗中（intrafraction）和分次放疗间（interfraction）的移动幅度如下：在头脚方向上分别为1.6 mm和6.7 mm，在前后方向上分别为0.9 mm和4.4 mm，在左右方向上分别为0.7 mm和 5.4 mm.ABC放疗的随机误差和系统误差在头脚、前后和左右方向分别为4.7 mm和1.2 mm、3.5 mm和1.6 mm及2.7 mm和1.8 mm.28例患者3D-CRT放射野的中位数为3个（2~5个），分割照射剂量为2 Gy/次，中位照射剂量为47 Gy（32~58 Gy）。ABC下深吸气后的中位屏气时间为38秒（30~45秒）。28例患者共接受了2058个野次照射，其中1552个野次只需屏气一次就能完成一个野的照射，其余506个野次患者需屏气2次。ABC放疗所需平均时间为6.5分钟（5~14分钟），从体位验证到放疗结束的中位时间为10分钟（9~18分钟）。

    　ABC技术用于肝癌放疗是可行的，未显著增加放疗时间，摆位精确性和重复性好；安全的减少计划靶区的外扩需要结合影像引导的放疗并且要考虑肝脏位置的重复性；ABC技术能减少正常肝脏的照射体积，降低平均剂量，减少了放射性肝病的发生概率。

    　临床应用疗效满意

    　1999年4月至2003年8月期间，我们对128例肝癌患者（男113例，女15例，中位年龄为48岁）进行了3D-CRT大分割放疗。患者中T3期83例，T4期45例，均为N0；34例有门脉癌栓，94例没有；Child-Pugh肝功能分级A级108例，B级20例。每次分割剂量为5 Gy（4~8 Gy），照射次数为11次（7~15次），肿瘤剂量为53.6 Gy（38~74 Gy），每周3次，隔日一次。48例在3D-CRT放疗前接受过TACE治疗。

    　结果显示，8例患者出现RTOG 2级急性上消化道反应，4例出现3级慢性上消化道反应，19例（14.8%）发生放射性肝病（RILD）；1、2、3年生存率分别为65%、43%和33%，多因素分析提示GTV和Child-Pugh分级是独立预后因素。

    　由此，我们建议肝癌放疗的指征是：①一般情况好（KPS≥70），②肝功能评价为Child-Pugh A级，③孤立的病灶。大分割3D-CRT是治疗肝癌的一种有效方法，但有消化道毒副作用，RILD发生率较高。