一位38岁男性患者因头晕、发热、咳嗽伴呕吐就诊，两次转院，第二天离奇死亡。尸检发现患者为原发性肝癌。

　　患者，男性，38岁。因头晕、发热、咳嗽伴呕吐于2005_06_13到村卫生所就诊：T 39.5℃、P 100次/min，诊断“重感冒并胃肠炎”。静注液体750mL。14日转镇卫生院：T 38.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 120/70mmHg，剑突下偏左处轻压痛，诊断：上呼吸道感染；伤寒待排；慢性胃炎。予退热、抗炎及止酸、保护胃黏膜等对症治疗。10：40AM～19：00PM共输液1200mL。因病情加重转至县人民医院：T 36.5℃，R 24次/min，P 150次/min，Bp 0/0mmHg。神清、精神疲，呼吸喘促，危重病容，面色苍白，皮肤湿冷，口唇甲床发绀，心音低钝，右上腹压痛，肝肋下约3cm，质中、边钝、触痛。血常规：WBC 19.6×109/L。诊断：感染性休克，肝、胆道感染。予抗感染、抗休克、强心、营养心肌、吸氧等。21：10PM抢救无效死亡。19：50～21：00PM共输液2200mL。未监测尿量。

　　尸检：身长170cm，发育正常、营养稍差。左右胸腔血性积液共约500mL；心包腔粉红色积液约190mL。心脏366g，瘫软，心尖钝圆。镜下：心外膜脂肪组织、心肌间质、心内膜可见大量淋巴细胞、单核细胞和中性白细胞浸润，部分心肌灶状溶解断裂、坏死。心外膜血管扩张充血、出血。主动脉起始部轻度粥样硬化改变。双肺重1892g，表面暗紫红色，切面大量暗红色泡沫状液体涌出。镜下：双肺血管明显扩张充血、瘀血，肺泡腔大量浆液性水肿液，小血管内见肿瘤细胞。肝脏1740g，质硬，表面灰白色、弥漫细小结节，切面暗红色。右叶见一肿块(10.0cm×7.5cm)，切面暗红，部分组织坏死和液化。镜下：肿块为肝细胞癌，癌组织大片坏死；瘤外肝组织呈弥漫性结节性肝硬化改变，见大量假小叶，间质、汇管区淋巴细胞浸润，肝内静脉内见转移的癌细胞。脾脏249g，暗红色，质韧，切面髓质可刮下。镜下：包膜增厚，脾窦扩张瘀血。双肾共重310g，表面暗红色、光滑，皮质厚均0.5cm。镜下，肾近曲小管上皮细胞水肿，坏死，肾内血管扩张充血。脑1410g，表面血管明显扩张充血。镜下：弥漫性脑水肿。乙肝系列检查：表面抗原阳性，e抗原阳性，核心抗体阳性。死者主要病变①急性全心炎，心外膜纤维素性渗出，心包腔大量积液；②弥漫急性严重低渗性肺水肿，胸腔大量积液；③急性弥漫性脑水肿，脑退行性病变；④慢性病毒性肝炎、门脉性肝硬化，肝右叶巨块型原发性肝细胞癌伴坏死。 

　　死因及教训

　　①医务人员询问病史、检查不仔细，转院记录也不详细，盲目静脉输液(约3400mL)近9.5h。没有注意监测尿量，加重了心脏前负荷，在慢性病毒性肝炎、门脉性肝硬化、原发性肝细胞癌伴坏死和急性全心炎基础上，诱发严重心功能衰竭、弥漫急性严重低渗性肺水肿和大量心包积液，导致循环、呼吸衰竭。

　　②本例首先表现为发热、咳嗽、头晕、呕吐等症状，易与“上感”或“急性胃肠炎”混淆。所以，在诊断“上感”或“急性胃肠炎”时，应考虑是否有心肌炎存在。辅助检查对于诊断能提供参考价值。

　　③本例属误诊误治。因此，医护人员在平时的工作中应严格按医疗常规操作，在详细询问病史及检查患者的基础上，还要制定正确的治疗方案。

>>>推荐阅读：